精囊结石

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各科病历书写格式重点汇总 [复制链接]

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导语

各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下,书写格式、特点又有所不同,本文集中整理了各科病历书写格式重点,以供参考。

妇科病历

1.现病史

(1)闭经:以往月经情况,有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

(2)阴道流血:与月经的关系、数量及持续时间。

(3)腹痛:发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

(4)腹部包块:部位、增长速度,有无疼痛或压痛,有无对邻近脏器的压迫症状等。

(5)白带:量、性质、持续时间。

2.婚姻史

结婚年龄、丈夫健康情况,不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。

3.月经史

应较为详细地记录。

4.生育史

胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

5.体格检查

(1)腹部检查:形态,有无肌紧张、压痛、反跳痛(尤其是下腹),有无肿块(部位、大小、形状、质地、活动度、压痛)及移动性浊音。

(2)妇科检查:外阴:已产式还是未产式,发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况,有无赘生物、畸形。

阴道:发育、粘膜情况,有无畸形、分泌物及出血(量、色、气味),白带及其性状。

宫颈:大小、质地,是否光滑,有无裂痕、糜烂(轻、中、重度)、外翻、赘生物、举痛。

宫体:大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

附件:压痛、肿块大小、质地、位置、活动度,左右两侧分别查明并记录。

产科病历

1.妊娠情况

现在妊娠的情况,早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况(如妊娠反应、胎动出现时间,头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质)。

2.月经、婚姻、过去妊娠及生育史同妇科病历。

3.过去史

有无心、肾、肝、肺疾患,有无高血压、糖尿病及外伤史。

4.围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录

5.家族史

有无遗传性疾病。

6.诊断

应包括:

(1)妊娠×周,第×胎,第×产,胎方位。

(2)妊娠并发症。

(3)妊娠合并其他内、外科疾病。

(4)其他诊断。

7.产程图

产时应用产程图监护产程,描绘应完整、正确、及时。

呼吸内科病历

1.现病史

(1)起病的时间及缓急。

(2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。

(3)咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

(4)咯血:量和颜色,持续时间。

(5)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。

(6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。

(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。

2.过去史、个人史

有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

3.体格检查

(1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。

(2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。

(3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。

(4)胸廓检查,肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查。

(5)有无肝脾肿大。

消化内科病历

1.现病史

(1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度)。

(2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

(3)恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。(4)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系。

(5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性。(6)大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。

(7)有无发热、体重减轻等。

2.过去史、个人史、家庭史

有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。

3.体格检查

(1)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。

(2)有无腮腺,甲状腺和锁骨上淋巴结肿大,有无男子乳房发育及睾丸萎缩。

(3)腹部四诊(视、触、叩、听)检查。

(4)腹部肿块:部位、大小、质地、表面情况,边界是否清楚,有无压痛,可否移动,与呼吸的关系。(5)肛门指检。

心血管内科病历

1.现病史

(1)胸痛:开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位,与活动关系,引起疼痛的诱因及缓解方法。

(2)心悸:诱因及时间。

(3)呼吸困难:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽与咯血。

(4)水肿:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。

(5)有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。

(6)近期用药情况,特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。

2.过去史

有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。

3.家族史

有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

4.体格检查

(1)体重、体位、神志状态,血压(必要时应测四肢血压),卧位血压与坐位有无区别。

(2)有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。(3)心、肺的四诊(视、触、叩、听)检查。

(4)末梢动脉搏动情况,有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。

(5)有无肝、脾肿大,腹部血管杂音。

(6)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾),皮肤有无环形红斑、皮下结节等。

泌尿内科病历

1.现病史

(1)水肿:出现的时间、部位及发展顺序。

(2)腰痛或膀胱区疼痛:程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。

(3)血尿:同泌尿外科病历。

(4)有无尿量、尿色异常,有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。

(5)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

(6)以往用药情况:激素(种类、剂型、剂量、疗程、疗效),细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。

2.过去史

有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史,有无肾脏手术及外伤史,有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。

3.家族史

有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

4.体格检查

(1)一般情况:体重、血压(注明体位,必要时测四肢血压)。

(2)皮肤:色泽,有无水肿(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

(3)头颈部:有无头皮水肿、眼睑水肿,角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况,耳廓有无尿酸结节,呼吸气味,有无鼻窦压痛和龋齿,口腔粘膜有无发疹和溃疡,扁桃体大小,颈静脉有无怒张。

(4)心、肺:心尖搏动位置,心界大小,心率、心律,各瓣膜听诊区的心音性质,有无杂音、奔马律和心包摩擦音;两肺呼吸音性质。

(5)腹部:肾脏大小(双手合诊),有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛,脾脏大小,有无移动性浊音,血管性杂音的部位、性质和传导性。

(6)其他:有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛,有无关节畸形、肿胀、压痛、积液,有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。

血液内科病历

1.现病史

(1)有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。

(2)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄,有无酱油色或葡萄色尿。

(3)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。

(4)有无食用蚕豆或应用氧化性药物,有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物,有无输血史,过去化疗情况。

2.过去史、个人史

患者的营养状况、饮食习惯,有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史,有无放射性物质及苯、农药等物质接触史,有无病毒性肝炎史,有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史,有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况,儿童应注意生长发育情況。

3.家族史

有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。

4.体格检查

(1)皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸,毛发色泽,舌与指甲的改变。

(2)皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。

(3)口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。

(4)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大,有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。

(5)有无特殊面容及血栓性静脉炎。

代谢与内分泌科病历

1.现病史

(1)有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。

(2)有无头痛、视力障碍和偏盲。

(3)有无震颤、痉挛,有无性格、智力改变,有无性器官发育、第二性征和性功能改变。

(4)特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。2.过去史、个人史

月经情况,有无产后大出血、手术史,有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。

3.家族史

有无先天性遗传性疾病或类似疾病。

4.体格检查

(1)身高(必要时测指距和上下节)、体重、血压、神志状态、毛发分布,有无特殊面容及体型。

(2)淋巴结有无肿大。

(3)皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡,皮肤粘膜有无色素沉着。

(4)甲状腺:是否肿大(甲状腺肿大分三度。Ⅰ度:不能看出肿大,但能触及;Ⅱ度:看出肿大、又能触及,但在胸锁乳突肌以内;Ⅲ度:超过胸锁乳突肌),质地,有无结节、震颤、压痛和血管杂音。(5)有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。(6)胸部:乳房情况和心脏的听诊检查。

(7)腹部外观和有无肿块。

(8)第二性征状况,外生殖器发育有无异常。

(9)脊柱及四肢:肢体骨骼及关节有无畸形。

(10)神经系统:生理反射、肌张力和感觉有无异常等。

传染病科病历

1.现病史

(1)发病日期、诱因及可疑感染史(如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等)。

(2)有无前驱症状:不适、倦怠、食欲减退。

(3)发热及热型的变化,发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。

(4)有无皮疹,出疹时间、顺序、形态、部位。(5)有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛,大便性质。

(6)有无抽搐、惊厥、意识改变。

(7)征状出现的顺序。

(8)家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒(HBV)标记物阳性者。

2.过去史

有关的传染病史和预防接种史。

3.体格检查

体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统,慢性腹泻的肛门指检。

急性中毒病历

1.现病史

(1)毒物的种类,侵入途径和时间,吞服剂量,是否经过相应处理。

(2)发病时间和经过,有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐(呕吐物的性质、气味)、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状,有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等,患者衣服有无药渍及气味。(3)非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染,是否集体发病;有无使用某种药物,药物的剂量和用法;中毒前后心理状况和精神状态;中毒现场有无可疑毒(药)物容器及其内容物或残留食物等。

(4)生产性中毒应重点了解毒物接触史,包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。

2.体格检查

(1)神志及精神状况,有无特殊表情及表现。

(2)皮肤及口唇的颜色,有无药渍及药味,有无注射痕迹;有无肌肉抽搐或痉挛;体表温度,有无皮肤出汗或脱水。

(3)血压,瞳孔大小及反应。

(4)呼吸频率、节律、气味,肺部有无湿啰音、哮鸣音;心律和心率。

外科病历

1.现病史

(1)外科感染:发病日期、感染部位、病因或诱因(有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等),有无红肿热痛和功能障碍等局部症状,有无寒战、发热乏力、头痛、食欲不振等全身症状。

(2)损伤:受伤的时间、地点,致伤的原因、性质、暴力大小,受伤时的姿势、着力点和作用方向,致伤物的种类和性质等;有无躯体被挤压的情况,有无疼痛、肿胀、伤口出血(性质和量)及功能障碍等局部症状,有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状;受伤后的治疗经过和效果。

(3)甲状腺疾病:肿块发现日期、大小变化,有无疼痛和声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状,有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热,月经异常等。

(4)乳腺疾病:肿块的发现日期、生长速度,有无疼痛和发热;乳头有无溢液、出血,其性状和量;乳房的症状与月经的关系;有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系;有无肝脏和睾丸疾病史,患病后的检查和治疗情况。

2.体格检查

(1)神志,四肢末梢循环状态(感染、损伤者应详细描写)。

(2)外科感染:感染部位有无肿胀、发红,其范围大小、边界是否清楚,有无压痛和波动,有无肢体功能障碍;感染伤口有无脓性分泌物,其性质和气味如何,伤口内肉芽组织生长情况,周围皮肤情况,有无捻发音;区域淋巴结有无肿大和压痛;有无全身感染的临床表现。

(3)损伤:部位,伤口形状、大小、深度和污染程度,伤口裸露组织的活力,有无活动出血及异物存留,伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气;受伤肢体的功能和血液循环情况,伤后是否经过急救清创等处理。

(4)甲状腺:肿大程度、质地、表面情况、移动度,有无压痛、血管杂音或气管受压征象;颈部淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、活动度)。

(5)乳房:两侧乳房和乳头的对称度,肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动,局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变,有无溃疡、分泌物(其性质),乳头有无凹陷和溢液,腋下及锁骨上淋巴结是否肿大(部位、数目、大小、质地、移动度)。

腹部外科病历

1.现病史

(1)对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在,包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况;腹痛发生的时间、发病诱因和缓急,疼痛部位、性质(阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛)、程度和缓解因素,有无转移性疼痛;有无呕吐及其与疼痛的关系,呕吐物的性质和气味;有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等;注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。

(2)呕血和便血:颜色、性状、数量,有无伴发全身症状。

(3)肿块:发现时间,持续存在或间歇出现,部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性,有无其他伴发症状(消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。

2.过去史

有无结核病、药物过敏或手术史(手术名称及术后恢复情况),既往有无类似症状及其治疗情况,有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。

3.个人史

有无烟洒嗜好及其程度等。

4.家族史

有无肿瘤及家族遗传性疾病。

5.体格检查

(1)腹部的四诊(视、触、叩、听)检查。

(2)腹部肿块:部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动,与邻近脏器的关系。

(3)肛门指检:注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况,注意指套有无染血等。

烧伤外科病历

1.现病史

(1)烧伤外科病历的基本要求同一般病历。

(2)受伤时间:×月×日×时因何原因致伤,伤后距入院已×天×小时。

(3)致伤因子(物),常见的有:

热力:火焰,高温液体、气流或蒸气、固体,致伤物当时的温度是多少。

化学物质:酸、碱、磷和其他物品,其名称、浓度.是混合液者,其主要成分及合量是多少。

电流:电流的强度、电压,与身体接触部位等。

其他:注意多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤。

(4)致伤物与受伤部位的作用时间,现场抢救措施(火焰应包括灭火方式)。

(5)受伤环境:现场的卫生状况,通风情况(如在密闭的室内还是在井下),当时病人所处的状态、衣着等。

(6)伤后病情演变情况:伤前健康状况,伤后有无口渴、烦躁,有无心慌、气急,其出现的时间;饮水量和性质,尿量,尿的颜色;有无恶心、呕吐,发生的频数,呕吐物的量和性质;有无意识障碍,其发生的时间。

(7)院外治疗情况:包括转运理由、时间、工具、病人体位,转运前和转运途中病情如何,施行了哪些急救处理;输液的量、液体的性质、用药的名称,创面是否处理(用何种方法),处治后病情变化情况(或效果)。

2.体格检查

(1)应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查,包括呼吸、脉搏、血压、舌象等;尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤,如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等,应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统,检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。

(2)与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。

(3)创面检查:

①正确了解创面所在部位,有无水泡,水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性,泡液量及性质;裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管;如为Ⅱ度烧伤,其焦痂的影响如何(呼吸受限、肢端循环障碍等)。

②创面有无异物、污染情况如何,是否有分泌物,分泌物的量、颜色、气味,创面周围有无炎症浸润;焦痂的完整性,其下有无积脓、积液;如为肉芽创面,其肉芽健康状况(清洁度、颜色、水肿等);肉芽是否平整,有无凹陷性“坏死斑”等。

③注意复合伤、多发伤的局部检查,如创口部位、大小、深度,与周围组织和器官的关系;异物的性质、大小、存在的部位等。

④确定烧伤面积、深度,并绘制成简图。

胸外科病历

1.现病史

(1)食管、贲门疾患:发生时间,进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶,患病后诊疗经过,是否做过放疗、化疗或其他治疗。

(2)肺部疾患:咳嗽、咳痰(痰量、性质)、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过,有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳,患病后的诊疗情况等。

(3)胸部外伤:损伤原因、部位、时间、症状,当时情况及救治经过。

(4)纵隔疾患:如何被发现,症状和体征。

(5)心脏疾患

有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿,发病后心功能减速退情况(以患者日常主要生活强度逐年比较)。

2.过去史

(1)肿瘤病史:发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。

(2)呼吸道感染及结核病史:病变部位,抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。

(3)胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。

(4)风湿活动史:包括扁桃体炎、关节疼痛等。

(5)心功能情况:心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。

3.个人史

居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况,吸烟、饮洒的时间及每日量。

4.家族史

肿瘤、结核、性病等发病情况。

5.体格检查

(1)血压(必要时测量四肢血压)、体重、身长、面容,有无奇脉。

(2)面、颈部:唇(紫绀)、巩膜(黄染),咽(扁桃体)、声带(活动度)、面(水肿)、颈静脉搏动和充盈情况,有无肝颈静脉回流征,气管位置。

(3)淋巴结:颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位,注意大小、个数、质地、移动度等。

(4)胸部:胸廓(正常、扁平、桶状、塌陷畸形),肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称,有无胸壁肿块(大小、部位),皮下气肿和侧支循环。

(5)肺脏、心脏的四诊检查。

(6)肛门:贲门肿瘤应做肛门指检。

(7)四肢:有无水肿、杵状指(趾)、枪击音及毛细血管搏动等。

泌尿外科病历

1.现病史

(1)血尿:发生时间(持续性、间歇性),血尿程度(血丝、血块、初血尿、全血尿、终末血尿),血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。

(2)脓尿:与排尿的关系(开始混浊或尿末混浊),有无特殊气味。

(3)乳糜尿:与饮食的关系,有无丝虫病史。

(4)气尿:排尿时尿道内有无气体排出。

(5)疼痛:性质(绞痛、隐痛)、部位,有无放射痛及其他伴随症状。

(6)其他:有无尿频(白天、夜间)、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物(粘液性、血性、脓性)和性功能异常(早泄、阳痿、性欲减速低、不能射精)等病史。

2.体格检查

(1)肾脏和肾上腺:扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度(与体位的关系)、质地,有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区(或上腹部)的肿块与血压的关系,腹部或腰背部有无血管杂音闻及。

(2)输尿管:体表投影区有无压痛,必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。

(3)膀胱:导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块,应注意位置、大小,有无触痛及与邻近脏器的关系。

(4)外生殖器。

阴毛:分布状态。

阴茎:发育、形状,有无畸形,尿道开口有无异位和分泌物,有无包茎,包皮口有无粘连,阴茎海绵体有无触痛、硬结,阴茎头部有无溃疡、新生物等。

阴囊:大小、开头,有无窦道、溃疡或橡皮肿;阴囊内有无肿物(能否还纳),是否透光,肿物硬度、光滑度,有无压痛,与睾丸、附睾和精索的关系。

睾丸:大小、形状、硬度,感觉有无异常,是否缺如。

附睾:头尾部有无压痛、肿大或结节。

精索:有无静脉曲张,精索与输精管是否光滑,有无增粗、结节和触痛。

(5)前列腺和精囊:检查前需排空膀胱,注明检查时体位。前列腺的大小、硬度,有无结节、压痛,中央沟是否存在(必要时行前列腺按摩查前列腺液,或经会阴、直肠活检);精囊正常时不易触及,如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。

(6)全身体检时要注意脂肪分布情况,有无皮肤痤疮,腋窝和下腹部等处有无异常皮纹,有无异常乳房增大。

神经内科病历

1.现病史

(1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

(2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。

(3)疼痛:部位、性质、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。

(4)麻木:性质、分布、传播、发展过程。

(5)抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。

(6)瘫痪:起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

(7)视力障碍:有无复视、视力减退等。

2.过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3.个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4.家族史

要突出遗传史,对各种遗传性疾病均应详细记录。

5.体格检查

应注意有无动脉异常搏动(颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管(如颈部血管)杂音。

6.神经系统专科检查

(1)一般情况:意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

(2)颅神经检查。

(3)运动:步态、肌力(0~5级)、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg)征]、不自主运动。

(4)感觉:浅(痛、触、温)、深(震动觉、位置觉)、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉)。

(5)反射:深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛),浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射),病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奥本汉姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡达克(Chaddock)征。

(6)括约肌功能。

(7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

(8)脑膜刺激征:颈项强直、克尼格(Kernig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski)征。

眼科病历

1.现病史

(1)视力减退:发生的时间,是突然黑矇还是逐渐缓慢减退,能否矫正,屈光性质及度数。

(2)有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。

(3)有无夜盲,晚间能否走黑路,是否碰墙、绊脚或蹒跚等。

(4)有无怕光、流泪,有无眼球疼痛(转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛)。

(5)有无眼外伤(机械性、化学性、热烧伤、辐射性),致伤物的种类(金属性、非金属性),有无眼内异物。

2.家族史

着重询问与全身疾病有关的病史(如高血压、糖尿病、血液病、代谢与内分泌疾病)及遗传性疾病史。

3.专科检查

(1)视力:远视力、近视力、矫正视力、光感、定位及色觉等。

(2)眼睑;有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂,注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。

(3)泪器:有无溢泪,泪点位置和大小;泪囊部皮肤有无红肿,压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出,泪囊部有无肿块、压痛、瘘管;冲洗泪道是否畅通;泪腺有无下垂、肿大及压痛。

(4)结膜:睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、滤泡、疤痕、异物、结石、溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物;球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹及外伤等。

(5)角膜:形态、大小,有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色

等情况,有无角膜后沉淀物、异物及外伤等。

(6)巩膜:颜色,有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等。

(7)前房:深浅(轴深或房周深),有无房水混浊、积脓、积血及异物等。

(8)虹膜:颜色、纹理,有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震颤。

(9)瞳孔:大小、形状、位置、调节与集合反射,对光反应,有无膜闭或闭锁。

(10)晶状体:有无,位置,透明或混浊情况,有无色素沉着。

(11)玻璃体:有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等,

(12)眼球、眼肌:有无眼球突出、陷没、震颤,有无斜视及眼肌运动障碍等。

(13)测眼压。

(14)眼底:需绘图说明。

(15)屈光:屈光性质及度数。

耳鼻喉科病历

1.现病史

耳部病史

(1)耳痛:部位、性质、程度。

(2)耳鸣:时间(持续性、间歇性),强度(比喻某种声音)。

(3)耳聋:突发性、进行性,程度。

(4)眩晕:频发、偶发,发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。

(5)分泌物:时间(持续性、间歇性),性质(脓性、血性、粘液性),量,气味等。

鼻部病史

(1)鼻塞:持续性、间歇性、交替性。

(2)分泌物:性质(脓性、粘液性、水样、血性、干痂),程度(少、中、多),与体位的关系。

(3)嗅觉:减退、丧失、异常。

(4)鼻出血:频发、偶发,每次出血量。

(5)有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。

咽喉部病史

(1)有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。
  

(2)有无声音嘶哑、发音障碍。

2.专科检查

(1)耳廓:有无畸形、增厚、红肿、牵引痛,耳屏有无压痛,耳后沟是否消失,耳廓周围有无瘘管。

(2)外耳道:有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。

(3)鼓膜:鼓膜活动情况,有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位),脓液性质,中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。

(4)乳突:有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。

(注:耳科患者另附听力检查,鼓膜病变需绘图说明。)

(1)外鼻:有无畸形、压痛、红肿。

(2)鼻前庭:鼻毛分布情况,有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。

(3)鼻甲:有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。

(4)鼻道:有无脓液(体位引流情况)、粘液、痂皮、息肉、新生物。

(5)鼻中隔:有无偏曲、棘、嵴,粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。

(1)鼻咽部:粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物,腺样体大小。

(2)口咽部:

软腭:有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。

前后腭弓:有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。

咽后壁:有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂,咽侧索有无肥厚。
  

会厌:类型,有无红肿、新生物。

梨状窝:有无新生物、积液。

室带(假声带):有无红肿、增厚。

声带:运动是否对称,有无闭合不良、充血、水肿、新生物。(注:声带病变需绘图说明)

杓状软骨:运动情况,有无红肿、糜烂、新生物。

4)颈部及淋巴结

注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形,有无增厚、肿胀、压痛,吞咽时喉部情况,左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大(大小、数目、硬度,散在或融合),有无压痛及粘连。

中医科病历

1.一般项目

同西医住院病历,另加发病节气。

2.主诉

描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。

3.现病史

详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹治过程和效果反应。

4.既往史

简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料。

5.其他史

包括个人史、家族史。如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

6.四诊检查

分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下:

(1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等。

(2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味)。

(3)问诊:现在主要症状及其他兼症。

(4)切诊:切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

7.辨证分析

(1)辨清病因、病机、病位。

(2)分析和确定中医病名、证型,提出类证鉴别的依据。

(3)估计病情的发展、预后

8.体检摘要

T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征

9.理化检查

列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。

10.初步诊断

写在右下方。先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外)。中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型);②肺痈(溃脓期)]。西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡]。

11.签名

必须按级审查负责,签署全名于右下方。

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