原创洪思勤、杨卫生医学界消化肝病频道收录于话题#“腹”里乾坤81个
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小江医生
“杨医生，快来看一下今天入院的3床患者，上腹部痛的很厉害！”
科室的小江医生小跑进入办公室，匆匆说道。
病例回顾：诡异的腹痛
这是一个刚入院不久的胆囊结石、胆囊炎患者，女性，58岁，因“右上腹胀痛12小时”入院。
12小时前进食油腻食物后出现右上腹持续性胀痛，阵发性加剧，无放射痛，伴恶心、呕吐；无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无腹泻、尿频、尿急等症状。
既往“胆囊结石、胆囊炎”病史多年，曾行保胆取石术。否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。
入院查体：体温36.2℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压/90mmHg，神志清楚，全身皮肤巩膜无*染，双肺无啰音，心率74次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右上腹压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，肠鸣音正常。
此时，患者的一些检查报告结果已出：
血常规：白细胞：11.72*/L、中性细胞比率：90.9%；血生化：谷氨酰转肽酶：46.2IU/L、谷丙转氨酶：59.2IU/L、钙：2.59mmol/L、镁：0.53mmol/L、葡萄糖：8.68mmol/L、尿酸：umol/L、胆固醇：6mmol/L、血淀粉酶：IU/L；C反应蛋白：＜5.00mg/L；心梗三联：正常；新型冠状病*核酸检测：阴性（-）；心电图：1.窦性心动过速，2.不完全性右束支传导阻滞。
当我和小江来到病房时，患者表情痛苦，如坐针毡，她已半蹲在地上，又要求打止痛针。
患者入院时腹部CT示：胆囊结石、急性胆囊炎。经抗炎、解痉等对症治疗，腹痛为何没有缓解，反而更加严重了呢？
图1入院时腹部CT示：胆囊结石、急性胆囊炎
小江一脸疑惑，询问：“会不会合并其他情况？比如胆源性胰腺炎、消化道穿孔等疾病。”
说的也有道理，患者腹痛剧烈，需要鉴别诊断！
但是，急性胰腺炎常有进食油腻食物及饮酒诱因，表现为中上腹持续而剧烈疼痛，恶心、呕吐，可伴发热，查血尿淀粉酶可显著升高，腹部CT可确诊。而患者入院时腹部CT未见胰腺肿大和胰周渗出，膈下也未见游离气体，血淀粉酶也不高，所以暂时不考虑胰腺炎和消化道穿孔。
图2入院时腹部CT示：胰腺未见异常
患者疼痛难忍，我们还是给她来了一支强痛定，可效果还是不明显。虽然腹肌不紧，但患者仍辗转不安，时不时大声呻吟。没有达到预期的效果，患者流露出不满的情绪，强烈要求转至外科行胆囊切除术。
患者既往有胆囊结石、胆囊炎病史，曾行保胆取石术。我国最新版《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（版）》指出：胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术；胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段；反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。
无论从个人意愿还是专家共识，患者的选择都是恰当的。于是，我们把患者送到了肝胆外科。
转科治疗：
CT复查仍未确诊，疑雾重重
第二天随访患者，恰逢上级医师查房，患者仍诉腹痛。但此时右上腹痛较前缓解，右下腹却出现了明显疼痛，而且腹肌有些紧张了，麦氏点压痛、反跳痛均为阳性，看来病情有点蹊跷啦！
大家纷纷发言讨论。
“转移性右下腹痛，这很有可能就是急性阑尾炎啊，目前已经出现了腹膜炎症状，立即请胃肠外科会诊！”
“虽然疼痛转移至右下腹，但患者仍有右上腹痛，会不会是炎性渗出所致呢？”
“急性阑尾炎可能性还是很大，手术在所难免，会诊后再转科吧！”
会诊医师动作很快，几分钟后就赶到了病房，简单病史询问和体格检查后表示：胆囊结石伴急性胆囊炎客观存在，急性阑尾炎不能排除，但需要有客观证据，需要复查腹部CT。
目前诊断迷雾重重，究竟是胆囊炎还是阑尾炎，或者是胆囊炎合并阑尾炎？
真相只有一个！
二话不说，患者立即做了个全腹CT，结果示：胆囊结石、急性胆囊炎，腹腔、盆腔积液，阑尾未见异常。
图3复查腹部CT示：胆囊结石、急性胆囊炎，腹腔、盆腔积液
图4复查腹部CT示：阑尾未见异常
复查CT的结果让大家再次陷入了困境！
这到底有没有急性阑尾炎？转移性右下腹痛又做何解释？腹腔、盆腔积液难道只是炎性渗出？是否并发了其他情况，比如胆囊穿孔？但影像学又未得到支持，下一步该怎么办？
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